Lorsque vous êtes novice en matière d’assurance maladie, il peut vous sembler difficile de comprendre le montant que vous devez payer pour vos dépenses de santé. En outre, il est difficile de déterminer quand vous devez payer ou combien votre régime d’assurance maladie couvrira. Le ticket modérateur et la franchise sont deux types de participation aux coûts. Cela signifie qu’il s’agit de deux façons dont votre compagnie d’assurance maladie peut partager avec vous les coûts de vos soins de santé.
S’il s’agit de deux méthodes de partage des coûts, quelles sont les différences entre elles ? Ces méthodes de partage des coûts diffèrent par le montant que vous devez payer et le montant restant à la charge de la caisse d’assurance maladie.
Qu’est-ce que la franchise de l’assurance maladie ?
La franchise de l’assurance maladie est un montant fixe que vous devez payer chaque année avant que votre assurance n’entre pleinement en vigueur. Dès que vous avez payé cette somme, votre assurance maladie commence à payer sa part de vos factures médicales. Examinons un exemple de fonctionnement normal :
Par exemple, si vous avez une assurance maladie avec une franchise de 2 000 dollars et que vous subissez une blessure qui vous coûte 1 500 dollars de frais médicaux, vous devrez payer la totalité du montant. En effet, vous n’avez pas encore payé la franchise. Une fois que vous aurez payé ces 1 500 dollars, il restera un solde de 500 dollars sur votre franchise annuelle. Si vous subissez une deuxième blessure et que la facture médicale s’élève à 1 500 $, vous ne devrez payer que 500 $ et la compagnie d’assurance prendra en charge le reste du paiement dans son intégralité.
Toutefois, cela ne signifie pas nécessairement qu’une fois que vous avez payé la totalité de votre franchise, la compagnie d’assurance couvrira l’intégralité de vos frais médicaux. Vous devrez toujours partager les coûts par le biais d’une coassurance ou d’une participation aux frais jusqu’à ce que vous atteigniez la limite de votre participation aux frais. La franchise est le montant que chaque patient doit payer de sa poche, y compris la quote-part, les franchises et la coassurance.
Qu’est-ce que la participation aux frais d’assurance maladie ?
Le copay est le montant fixe que vous devez payer chaque fois que vous vous rendez chez un prestataire de soins de santé, comme un médecin, ainsi que pour toutes les ordonnances délivrées en pharmacie. Le ticket modérateur permet à la compagnie d’assurance maladie de partager les frais avec vous. Le montant du ticket modérateur dépend généralement du type de médecin que vous devez consulter. (En général, les spécialistes ont besoin d’un ticket modérateur plus élevé que les généralistes). Il dépend également du type de médicaments que vous devez acheter, qu’il s’agisse de médicaments génériques bon marché ou de médicaments de marque onéreux.
Cela peut également dépendre du fait que vous consultiez ou non un médecin appartenant au réseau de votre assurance maladie. La principale chose que vous devez garder à l’esprit à propos du ticket modérateur est qu’il s’agit d’un montant fixe et qu’une fois que vous l’avez payé, la compagnie d’assurance maladie prend en charge le reste de la facture. Cela signifie que si votre ticket modérateur est de 30 dollars et que votre facture totale est de 100 dollars ou de 1 000 dollars ou plus, vous paierez 30 dollars et la compagnie d’assurance paiera le reste.
Vous devez comprendre que votre ticket modérateur n’est jamais pris en compte dans le calcul de votre franchise. En revanche, il entre en ligne de compte dans le calcul de votre plafond annuel de dépenses. Cela signifie que vous devez payer à la fois votre franchise et votre ticket modérateur pour que la compagnie d’assurance maladie vous couvre.
Différences entre la franchise et la quote-part
1. Tout d’abord, la franchise est un montant fixe que vous devez payer une fois par an. Toutefois, si vous bénéficiez de Medicare, la franchise s’applique à chaque période de prestations sans nécessairement correspondre à l’année civile. Une fois la franchise acquittée, vous ne la paierez plus que l’année suivante. En revanche, le ticket modérateur est permanent. Cela signifie que vous devez payer chaque fois que vous bénéficiez de services de santé, quel que soit le nombre de fois par an. La seule façon d’y échapper est d’avoir fini de payer le ticket modérateur pour l’année. Il est très peu probable que la plupart des gens atteignent le plafond de remboursement, à moins qu’ils n’aient eu des dépenses de santé très élevées.
2. Deuxièmement, l’assurance maladie ne paie pas l’intégralité des factures médicales tant que vous n’avez pas payé la totalité de votre franchise. En revanche, une fois que vous l’avez payée, la compagnie d’assurance maladie couvre le reste de votre facture médicale.
3. La franchise est un montant que vous devez payer de votre poche chaque année avant que la compagnie d’assurance maladie ne commence à partager les frais médicaux. Le ticket modérateur, quant à lui, est un montant fixe que vous devez payer chaque fois que vous vous rendez chez le médecin ou qu’une pharmacie vous prescrit un médicament.
4. L’assurance maladie couvre généralement les frais médicaux d’un patient, mais dans des pays comme les États-Unis, la couverture n’est pas totale. Le patient devra payer une certaine somme d’argent à titre de contribution. C’est là que vous payez la franchise et le ticket modérateur, même s’ils sont différents.
Franchise
Participation aux frais
Résumé de la franchise et de la quote-part
Le ticket modérateur et la franchise sont tous deux fixes, ce qui signifie qu’aucun d’entre eux ne changera, quel que soit le total de vos dépenses de santé. Ces deux éléments sont très différents d’une troisième méthode de partage des coûts connue sous le nom de coassurance, dans laquelle vous devez un certain pourcentage du montant et non un montant fixe.
Une fois que vous aurez souscrit votre assurance maladie, vous saurez exactement quel est le montant de la franchise que vous devrez payer, ainsi que le montant de la quote-part que vous devrez payer chaque fois que vous consulterez un certain médecin. Si vous bénéficiez d’une franchise de 1 000 dollars par an, c’est ce montant que vous devrez payer, que la facture médicale s’élève à 1 000 ou à 100 000 dollars. Si vous devez payer 50 dollars de participation aux frais de votre médecin, c’est ce que vous paierez, quel que soit le montant de la facture.
Le ticket modérateur et la franchise sont similaires en ce sens que vous n’aurez pas à payer pour certains services de soins de santé préventifs. Cela signifie que vous pouvez bénéficier de services de santé préventifs même si vous n’avez pas payé votre franchise. Pour une telle visite, il n’est pas obligatoire de payer le ticket modérateur non plus. Bien sûr, cela peut dépendre de l’État dans lequel vous vivez, mais c’est ainsi que cela fonctionne dans la plupart des cas.