Le codage et la facturation des hôpitaux est en effet un système complexe compte tenu de la complexité de l’environnement hospitalier. Des milliers de personnes sont employées dans un établissement hospitalier pour s’assurer que tout y est bien organisé et systématique, depuis le processus de facturation des patients jusqu’au processus de remboursement. C’est un défi en soi que de s’assurer que le processus de facturation des patients est mené à bien et que le remboursement est demandé dans les délais impartis.
Le codage sert un certain nombre d’objectifs, notamment l’extraction et la communication d’informations sur la base d’un diagnostic et d’une procédure. Cependant, le codage implique bien plus que l’attribution systématique de codes. La documentation qui en découle est encore plus complexe.
Le dossier médical du patient est la base du codage. La règle d’or du codage est une documentation correcte. Il s’agit d’un terme utilisé pour décrire les informations relatives à l’état du patient, au traitement et à la réponse au traitement. Les codes médicaux varient selon qu’il s’agit d’un patient ambulatoire ou d’un patient hospitalisé. C’est le rôle d’un codeur certifié d’examiner les dossiers médicaux des patients et d’attribuer des codes à leurs diagnostics.
Le codage consiste essentiellement à attribuer des codes numériques ou alphanumériques à tous les éléments de données des soins ambulatoires et hospitaliers. L’un des aspects les plus importants du processus de codage et de facturation des hôpitaux consiste donc à déterminer si le patient est un patient ambulatoire ou un patient hospitalisé.
Qu’est-ce que le codage ambulatoire ?
Un patient ambulatoire est un patient qui est traité mais qui n’est pas admis à l’hôpital pour un séjour prolongé et qui sort de l’hôpital dans les 24 heures. Même si un patient reste plus de 24 heures, il peut être considéré comme un patient ambulatoire. Le codage des soins ambulatoires est basé sur les codes de diagnostic ICD-9/10-CM pour la facturation et le remboursement approprié, mais utilise le système de codage CPT ou HCPCS pour rapporter les procédures. La documentation joue un rôle crucial dans les codes CPT et HCPCS pour les services.
Qu’est-ce que le codage des patients hospitalisés ?
Le terme « patient hospitalisé » fait référence à un patient qui est officiellement admis dans un hôpital sur ordre du médecin qui l’admet ensuite pour un séjour prolongé. Le système de codage des patients hospitalisés est utilisé pour rapporter le diagnostic et les services d’un patient sur la base de son séjour prolongé. Il utilise également les codes de diagnostic ICD-9/10-CM pour la facturation et le remboursement approprié, mais utilise l’ICD-10-PCS comme système de codage des procédures. Le système de paiement prospectif pour les patients hospitalisés (Inpatient Prospective Payment System – IPPS) est la méthode de remboursement utilisée par Medicare pour rembourser les services hospitaliers aux patients hospitalisés.
Différence entre le codage des patients externes et celui des patients hospitalisés
Les bases du codage des patients externes et des patients hospitalisés
Le terme ambulatoire fait référence à un patient qui se présente aux urgences et qui est traité, mais qui n’est pas admis à l’hôpital pour un séjour prolongé. Le patient sort généralement de l’hôpital le jour même, dans les 24 heures. Lorsqu’un patient est officiellement admis à l’hôpital sur ordre du médecin qui prend ensuite en charge son séjour prolongé à l’hôpital, il est considéré comme un patient hospitalisé. Le codage des patients ambulatoires fait référence à un rapport de diagnostic détaillé dans lequel le patient est généralement traité en une seule visite, tandis que le système de codage des patients hospitalisés est utilisé pour rapporter le diagnostic et les services d’un patient sur la base de son séjour prolongé.
Codage pour les patients externes et les patients hospitalisés
Le système de codage des patients hospitalisés est uniquement basé sur l’attribution de codes de diagnostic et de procédure ICD-9/10-CM pour la facturation et le remboursement approprié. Il s’agit du système de codage standard utilisé par les médecins et les autres prestataires de soins de santé pour la classification et le codage de tous les diagnostics. Il utilise la CIM-10-PCS pour signaler les procédures. Le processus de localisation des codes de diagnostic ICD-9/10-CM appropriés reste le même pour les services ambulatoires, mais les services ambulatoires sont remboursés sur la base des codes attribués par le système de codage CPT (Current Procedural Terminology) et HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System). La documentation joue un rôle crucial dans les codes CPT et HCPCS des services.
Diagnostic principal
Le diagnostic principal est défini comme l’affection établie après étude qui est la seule responsable de l’admission du patient sous les soins de l’hôpital. Le diagnostic principal est séquencé en premier dans le codage des patients hospitalisés. L’attribution correcte d’un diagnostic principal approprié détermine si le paiement est effectué de manière exhaustive. En bref, le diagnostic principal est la clé pour déterminer les ressources nécessaires à un patient. Le terme de diagnostic principal n’est toutefois pas utilisé pour les patients ambulatoires car les diagnostics ne sont souvent pas établis au moment de la première visite, de sorte que, dans de nombreux cas, la première condition énumérée est utilisée pour indiquer la raison principale de la visite.
Paiement impliqué dans le codage des patients ambulatoires et des patients hospitalisés
Le système de paiement prospectif pour les patients hospitalisés (IPPS) est la méthode de remboursement utilisée par les prestataires de soins de santé et les programmes gouvernementaux pour rembourser les services d’hospitalisation sur la base du diagnostic du patient et du traitement qu’il reçoit au cours de son hospitalisation. Les patients sont regroupés dans des groupes de diagnostic (DRG) en fonction de patients cliniquement similaires ou de patients qui partagent des ressources hospitalières similaires. Le système de paiement prospectif pour les patients externes (OPPS), quant à lui, est un système de paiement prospectif qui prévoit le remboursement des services ambulatoires des hôpitaux. Le système mis en œuvre dans le cadre de ce système de paiement est connu sous le nom de Classifications de paiement ambulatoire.
Résumé du codage des patients ambulatoires et des patients hospitalisés
En résumé, le travail de base reste le même, mais les codeurs doivent se tenir au courant de l’évolution des réglementations en matière de codage hospitalier, conformément aux directives relatives aux patients hospitalisés et aux patients ambulatoires. L’établissement hospitalier offre une multitude de possibilités qui impliquent de réclamer des services et de facturer et coder de manière appropriée pour obtenir un remboursement. La taille d’un hôpital est souvent mesurée par le nombre d’admissions possibles ou le nombre de lits disponibles pour les soins aux patients hospitalisés. Le reste repose sur les codeurs, car les codes varient d’un hôpital à l’autre et d’un médecin à l’autre. De même, le codage des patients hospitalisés est très différent du codage des patients ambulatoires en termes d’approche, de lignes directrices, de système de paiement, etc.